Препарирование кариозных полостей 1 и 2 классов

Кариес — это локальный сложный патологический процесс, который возникает после прорезывания зуба вследствие действия комплекса неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды и проявляется нарушением обменных процессов (минерального, белкового и др.) в твердых тканях зуба с последующей деструкцией, некрозом тканей и дефектом. Кариес начинается с поверхностной деминерализации эмали, в ней возникают значительные деструктивные изменения.
Если патологический процесс прогрессирует, тогда в процесс вовлекаются глубокие слои дентина. По глубине поражения кариес классифицируют: кариес начальный, или кариозное пятно; кариес поверхностный; кариес средний; кариес глубокий, по течению острый и хронический.
Начальный кариес в стадии кариозного пятна характеризуется наличием мелоподобного участка эмали, в котором эмаль может быть изменена на разную глубину — от поверхностного до глубокого слоя, достигая иногда эмалево-дентинной границы. Дальнейшее развитие кариозного процесса характеризуется убылью эмали в области пятна с переходом в поверхностный кариес. При этом кариозная полость не достигает эмалево-дентинной границы. При обследовании пораженного зуба зондом определяется небольшая кариозная полость с неровными краями, шершавыми стенками и дном.
При среднем кариесе разрушается поверхностный слой дентина, однако над полостью зуба сохраняется достаточный слой здорового дентина.
Глубокий кариес характеризуется образованием глубокой кариозной полости с тонким, в большинстве случаев декальцинированным слоем дентина над полостью зуба.
При наличии дефекта твердых тканей зуба лечение заключается в хирургическом иссечении пораженных тканей зуба и последующем пломбировании дефекта. Хирургическое, оперативное лечение зуба — это инструментальная обработка, в результате которой удаляются все нежизнеспособные, пораженные кариозным процессом ткани зуба. От точности выполнения этой операции зависит остановка кариозного процесса и срок службы пломбы.
В настоящее время основным способом лечения кариеса зубов, а также его осложнений, является препарирование кариозной полости и реставрация коронки в ее изначальной форме.
Основной способ препарирования — применение вращающихся инструментов с использованием механического или пневматического привода.
За рубежом до недавнего времени был широко распространен принцип «профилактического расширения» Q.V. Black. Суть его заключается в широком иссечении зон, подверженных кариесу, с формированием обширной ящикообразной полости.
Препарирование кариозной полости включает ряд последовательных этапов, которые выполняются борами различной формы. Боры, используемые для препарирования, должны быть острыми, прочно фиксироваться в наконечнике, по форме и размеру соответствовать выполняемому этапу.
Работать бором следует при высокой скорости его вращения и прерывисто. Одно из важнейших правил препарирования — надежная фиксация руки врача, удерживающей наконечник.
Препарирование кариозной полости включает следующие этапы:
1. Раскрытие кариозной полости.
Этот этап предусматривает удаление нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет хорошо обозревать полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.
На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими или шаровидными борами.
2. Расширение кариозной полости.
Выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы.
3. Некрэктомия.
Окончательно удаляют пораженные эмаль и дентин. Препарирование кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного дентина, оставляя лишь плотный пигментированный слой дентина.
Некрэтомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров.
4. Формирование кариозной полости.
Цель данного этапа — создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы. Особенности формирования полости определяются локализацией патологического процесса.
Классификация кариозных полостей по Блеку учитывает поверхность локализации очага.
1 класс — в области естественных фиссур, моляров и премоляров, а также в слепых ямках резгов и моляров.
2 класс — на контактных (боковых) поверхностях моляров и премоляров.
3 класс — на контактных поверхностях клыков и резцов без нарушения режущего края.
4 класс — на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности угла и режущего края.
5 класс — в пришеечной области. Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности.
Форма полости 1 класса во многом зависит от препарируемого зуба, но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей. Сформированная полость может быть цилиндрической, в виде треугольника, четырехугольника, ромба, крестообразной и т.д.

Виды полостей 1 класса.

При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности полости могут быть объединены в одну.

Сочетанное поражение на жевательной и щечной поверхностях.

Полости 5 класса формируют в виде овала. Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом.
Недостатком метода «профилактического расширения» является большая потеря здоровых тканей зуба и уменьшение механической прочности коронки.

Вид полости 5 класса

При препарировании кариозных полостей всех классов необходимо, чтобы стенки и дно сформированной кариозной полости были расположены под прямым углом, имели гладкие поверхности. Дно полости, как правило, должно быть плоским. В глубоких кариозных полостях при их обработке невозможно выполнить эти требования, поскольку возникает угроза обнажения пульпы зуба. В таких случаях дно кариозной полости формируют валикообразным или сходящимся.
Углы полости, образованные плоскостями стенок и дна, должны быть хорошо выраженными, поскольку именно в них фиксируется пломбировочный материал. Края полости обрабатываются особенно тщательно, поскольку от их формы и мощности нередко зависит сохранность пломбы. Края эмали необходимо срезать до места, где они опираются на твердый слой дентина. При этом закруглять края полости не нужно, иначе пломбировочный материал не будет плотно прилегать к эмали и может отколоться. В этом случае создается ретенционный пункт в виде щели, где задерживается пища и создаются условия для развития кариеса. Поэтому стенки, которые образуют края полости, должны быть расположены одна относительно другой под углом 90°.
Препарирование кариозных полостей каждого класса имеет свои особенности.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 1 КЛАССА

При препарировании кариозных полостей 1 класса, в зависимости от локализации и распространения процесса, создают следующие виды полостей: прямоугольную, ромбовидную, в виде креста, овальную и др. Кариозная полость, расположенная на жевательной поверхности зуба в области фиссур, называется центральной.
Препарировать поверхностный кариес на жевательных поверхностях моляра и премоляра удобно бором конической формы. Для лучшей фиксации пломб бор необходимо держать несколько наклонно ко дну поражения.
При среднем кариесе стенки полости образованы эмалью и плащевым дентином, которые отличаются по твердости, в этом случае бор движется свободно, без напряжения. По цвету эмаль отличается от дентина, который образует дно и внутренний слой стенок. Принцип препарирования кариозных полостей 1 класса при среднем кариесе идентичен принципам препарирования поверхностного кариеса, однако при этом существует угроза вскрытия полости зуба. Это объясняется большой вариабельностью формы зубов и толщины слоя твердых тканей в разных участках, хотя в общих чертах пульповая камера копирует форму зуба.
Поэтому продвижение инструмента по направлению к пульпе при препарировании дна полости должно быть осторожным и ограниченным только необходимостью некроэктомии.
При глубоком кариесе стенки полости образованы эмалью, плащевым и пульпарным дентином, а дно в большинстве случаев может быть образовано слоем декальцинированного дентина над пульпарной камерой зуба. Принцип препарирования кариозных полостей 1 классе, при глубоком кариесе идентичен принципам препарирования кариозных полостей при поверхностном и среднем кариесе. Некроэктомию при глубоком кариесе необходимо начинать острым экскаватором, удаляя слои дентина из центра кариозной полости, но не со стенок. Более плотные слои дентина удаляют с помощью боров — шаровидного, фиссурного или колесовидного.
В правильно сформированной полости не должно быть размягченных тканей. Только в случае глубокого кариеса врач, чтобы не вскрыть пульпарную камеру, может оставить на дне кариозной полости небольшое количество плотного пигментированного дентина.
Как было указано, различают несколько вариантов расположения кариозных полостей 1 класса, и соответственно этим вариантам существует ряд особенностей формирования полости. Если полость расположена на щечной поверхности не выше экватора коронки с тонким слоем неповрежденной пигментированной поверхности, создание полости только на щечной поверхности зуба будет недостаточным. В этом случае, как и при одновременном поражении щечной и жевательной поверхностей зуба, формируют полость с дополнительной площадкой на жевательной поверхности. Пигментированные, глубокие фиссуры жевательной поверхности необходимо включить в границы формируемой полости, особенно если при зондировании этих фиссур кончик зонда застревает. При небольшой кариозной полости на щечной или язычной поверхности моляра, если сохранен незначительный слой непигментированных тканей зуба на жевательной поверхности, формируют полость только на щечной поверхности.
При двух и более кариозных полостях, расположенных на жевательной поверхности моляров и премоляров, которые разделены участками здоровой ткани, полости необходимо обрабатывать и пломбировать каждую отдельно. Если же кариозные полости разделены перегородками ткани сомнительной прочности, целесообразным будет объединение их в одну полость.
К кариозным полостям 1 класса относятся также полости, которые образуются в ямках язычной (небной) поверхности резцов (особенно верхних). При препарировании таких полостей конусовидными или фиссурными борами, укрепленными в угловом наконечнике, необходимо помнить о близком расположении пульпы. Полость формируют цилиндрической или прямоугольной формы.
Раскрыть кариозные полости 1 класса можно конусовидны¬ми или фиссурными борами. Дно и стенки препарируют конусовидным бором для углового наконечника. При препарировании дна конусовидный бор ставят перпендикулярно к жевательной поверхности зуба. На фронтальных зубах в большинстве случаев трепанация эмали, самой твердой ткани человеческого организма, затруднена. Эта операция осуществляется только с помощью инструментов с острыми режущими краями. Боры устанавливают под углом 45° к поверхности зуба, что требует надежной фиксации руки врача и наконечника. Поэтому первый этап препарирования начального дефекта на поверхности эмали необходимо выполнять при следующей фиксации: правая рука, в которой находится наконечник с бором, фиксируется четвертым-пятым пальцами на подбородке или на зубном ряду, большой или указательный палец левой руки, также фиксированной, является дополнительной опорой для бора на близком расстоянии от его рабочей части, что снижает вибрацию и препятствует нежелательному смещению бора. При выполнении всех этих этапов препарирования кариозных полостей с помощью бора необходима надежная фиксация наконечника. Наиболее правильное положение врача — справа от больного. При работе врача стоя рот больного должен быть на одном уровне с локтевым суставом левой руки врача. Такое положение наиболее удобно для любых операций во рту больного. Для манипуляций на зубах нижней челюсти голова больного должна быть зафиксирована в прямом положении, а для манипуляций на зубах верхней челюсти — откинутой назад. Врач, препарируя зубы, должен придать рукам уверенное, без напряжения, удобное для работы положение. Шею и голову необходимо держать в положении «прямо» и «ровно». Левой рукой фиксируется ротовое зеркало, которое освещает отраженным от него светом исследуемые объекты. Оно также приучает врача видеть обратное и несколько увеличенное в нем изображение объектов исследования.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 5 КЛАССА

Кариозные полости 5 класса препарируют в придесневой области любого зуба на щечной или губной поверхностях. Реже эти полости переходят на контактные поверхности. Нижняя граница полости иногда заходит за десневой край, верхняя достигает экватора коронки зуба. Пришеечный кариес, развиваясь, распространяется преимущественно в медио-дистальном направлении.
При лечении кариозной полости 5 класса не возникает необходимости в ее раскрытии — глубоко расположенные участки пораженных тканей зуба уже доступны для манипуляций.
Некроэктомия осуществляется экватором и бором. Необходимо стараться удалить всю размягченную и пигментированную эмаль, однако нельзя выходить за пределы придесневой трети коронки. Обработанная полость должна иметь форму подковы или вытянутого овала. Придесневой край полости должен быть в форме полумесяца, а верхний край — ровным. Дно и стенки полости формируют фиссурами и обратноконусовидными борами. Обрабатывая полость 5 класса, необходимо быть внимательным — полость должна быть неглубокой, потому что в участке шейки зуба толщина твердых тканей не превышает 1,5 мм и возможно повреждение пульпы. Стенки и дно полости формируют так, чтобы их поверхности относительно друг друга составляли прямой или острый угол. Нередко при глубоком кариесе дно полости формируют выпуклым. Обработка эмалевого края заключается в сглаживании мелких неровностей, которые возникли при работе бором. При препарировании пришеечных полостей необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
1. Расширить полость в медио-дистальном направлении до угловых закруглений щечной поверхности коронки (так называемых иммунных зон).
2. Препарировать полость в пределах придесневой части стенки зуба.
3. При препарировании придесневой стенки полости формируют ее путем отдавливания десны.
4. Придесневую стенку необходимо препарировать так же старательно, как и апроксимальные полости.
5. Околодесневой край полости, если она расположена близко к десне, необходимо формировать так, чтобы после пломбирования этот край был прикрыт десной — для профилактики рецидива кариеса.
6. Стараться, чтобы стенки сформированной полости были расположены относительно дна под прямым углом.
При препарировании пришеечных полостей необходимо стараться удалить все патологически измененные ткани (эмаль и дентин), максимально сохраняя здоровые ткани зуба, при этом не выходя за пределы околодесневого края. Полость обычно формируют цилиндрической или овальной формы конусовидным или фиссурным борами, которые устанавливают перпендикулярно к обрабатываемой поверхности. В отдельных случаях, если кариес распространился, полость «переводят» на контактную поверхность.
Препарирование пришеечной полости начинают круглым бором, а затем фиссурным или конусовидным. Дно полости должно быть плоским. Для лучшей фиксации пломбы необходимо, чтобы участки между стенками и дном были четко выраженными — это достигается с помощью конусовидного бора.
Края полости формируют параллельно направлению эмалевых призм. Полость должна быть неглубокой, поскольку в области шейки зуба пульпа расположена близко к поверхности.
Если в области шейки зуба и слепой ямки или язычной поверхности моляра расположены две кариозные полости, разделенные узкой перемычкой неповрежденной эмали, оба дефекта объединяют в одну полость. Если же их разделяет значительный участок неповрежденной ткани, тогда каждую кариозную полость формируют отдельно. Бывают случаи, когда могут быть допущены отклонения от типичного препарирования кариозной полости 5 класса. Это зависит от характера и размеров патологического процесса (кариес вокруг шейки зуба, клиновидный дефект и т.п.). В таких случаях в полости создают ретенционные пункты в виде борозд, насечек на стенках. Препарирование нетипичных полостей на стертой поверхности также осуществляют с отступлением от описанных выше принципов. В этом случае препарировать следует только в границах пораженного участка. Отклонения от общих правил допустимы и при формировании полости в сильно разрушенных зубах. Полость должна быть такой, чтобы полностью обеспечить плотность и неподвижность пломбы.
Наряду с изложенным, несоблюдение основных правил препарирования кариозных полостей может создать осложнения. К наиболее частым осложнениям, которые возникают вследствие нарушения методики препарирования кариозных полостей, относятся перфорация дна кариозной полости со вскрытием пульпы, а также истончение и отлом стенки кариозной полости. Причина первого осложнения — недостаточное знание анатомии зуба. Истончение и отлом кариозной полости возможны часто при значительном поражении тканей зуба кариозным процессом и несоблюдении врачом принципа «биологической целесообразности» в определении масштаба удаления пигментированных тканей пораженного кариесом зуба.
Это осложнение может возникнуть также и при работе неисправным наконечником, который создает повышенную вибрацию бора, при неаккуратной работе и снижении внимания врача бором можно травмировать край десны.

‹‹ еще статьи | | еще статьи ››

Рекламодателям

Добавьте вашу Стоматологическую клинику, тематическую статью в наш каталог!
По всем вопросам рекламы и прочее - связь с менеджером
Не пропустите, утилизация медицинских отходов, специально для Вас.

Случайная клиника

Cтоматологическая клиника Эркастом – Студио
Cтоматологическая клиника «Эркастом – Студио» оказывает профессиональную высококачественную помощь по всем видам стоматологии: терапевтической, хирургической, …
Худей правильно. Популярная бессолевая диета для талии.